* Vor- und Nachname.....................................

* Adresse......................................................

* PLZ, Ort......................................................

* Telefonnr.....................................................

* E-Mail (falls vorhanden).................................

* Geburtsdatum..............................................

Krankenkasse................................................

Name und Telefonnr. des Hausarztes...............

Wichtige Angaben (Allergien, Unverträglichkeiten, Medikamente, Krankheiten, ...

Vor- und Nachname.......................................

Adresse........................................................

PLZ, Ort........................................................

Telefonnummer..............................................

E-Mail...........................................................

Erreichbarkeit während des Zeltlagers (Tel.)......

Ich bin damit einverstanden, dass mit (*) gekennzeichnete Daten auf der Adressliste für die Teilnehmer weitergegeben werden.

Mein Kind möchte vegetarisch essen.

Mein Kind kann schwimmen.

Mein Kind kann nicht schwimmen.

Hiermit erlaube ich meinem Kind die Teilnahme am Jungscharzeltlager vom 28.07.-04.08.2012 und stimme den Teilnahmebedingungen zu.